اختلال افسردگی از اختلالات شایع خلقی می باشد که معمولاً بصورت مزمن بیماران را درگیر می کند و همینطور در بیشتر اختلالات روانی دیگر نیز دیده می شود و شیوع زیادی را به خود اختصاص داده است(حدود 5 تا 17 درصد). این اختلال می‌تواند از دوران کودکی آغاز شود اما متوسط سنی که بیشترین میزان در آن دیده می‌شود حدود 30 تا 40 سالگی است. این اختلال در خانم‌ها بیشتر از آقایان دیده می‌شود؛ یک دلیل آن می‌تواند مربوط به تغییرات هورمونی خانم‌ها باشد که آنها را مستعد افسردگی می‌کند. به خصوص تغییرات هورمونی در زمان بلوغ، عادات ماهانه، دوران زایمان، یائسگی، فشارهای روانی مختص زنان و الگوهای رفتاری متفاوت آنها با مردان. معمولا در افراد متاهل نیز افرادی که همسر خود را از دست داده‌اند، تجربه شکست عشقی داشته‌اند و یا متارکه کرده‌اند، بیشتر مبتلا به اختلال افسردگی می‌شوند. از نظر وضعیت روانی شاخص‌ترین علامت این اختلال بی‌لذت، بی‌علاقگی به امور زندگی و همینطور کندی روانی حرکتی(psychomotor) است. یعنی بیمار کارهایش را با تاخیر یا با بی‌رغبتی انجام می‌دهدو یا نسبت به صحبت کردن، ارتباط برقرار کردن، کارهای شخصی مثل حمام کردن، بهداشت و نظافت و.... بی‌حوصله و در تکلم و عمل بسیار کند است. در کل بیمار مبتلا به اختلال افسردگی در احساس، فکر و رفتار دچار مشکل و بدعملکردی می‌شود. از نظر احساسی بیمار دچار خلق پایین است و احساسات و عواطف خود را در حد طبیعی بروز نمی‌دهد. در حالات شدیدتر بیمار دچار هذیان و توهم شود و از درک واقعیت دور می‌شود؛ از طرفی ممکن است دچار باورهایی شود که با واقعیت ناهمخوان هستند مثلا باوری که «هیچ‌کس مرا دوست ندارد»(باور به بی‌ارزشی و منفیگرایی) و یا توهماتی مثل درک صداهایی که به بیمار می‌گوید تو آدم بی‌ارزشی هستی یا شنیدن صدا یا دیدن افراد مرده. همچنین بیمار دچار افکار منفی است(یاس‌آور) و همه چیز را رو به عقب می‌بیند. همینطور وضعیت هشیاری و حافظه، قضاوت و بینش، کنترل تکانه بیمار مختل می‌گردند. یک نکته مهم؛ گاهی افراد ممکن است دچار علامتی مثل غم و اندوه شوند و براساس یک علامت خود را افسرده بدانند که این تشخیص درستی نیست زیرا در تشخیص اختلال افسردگی ملاک‌های تعداد علائم، شدت علائم و مدت علائم اهمیت دارند و صرفا بر اساس داشتن یک ملاک نمی‌توان تشخیص اختلال افسردگی را درست دانست. در واقع یک شخص زمانی می‌تواند تشخیص اختلال افسردگی بگیرد که حداقل دو هفته 5 مورد علائم بویژه خلق افسرده و بی‌لذتی یا بی‌علاقگی را داشته باشد. علائم شامل بی‌لذتی، بی‌علاقگی، انزواطلبی، بی‌حوصلگی، بی‌احساسی، ناامیدی، افکار پوچ، خستگی، احساس بی‌ارزشی، کاهش توان تفکر و تمرکز، افکار مربوط به مرگ، پرخوابی، بی اشتهایی، کاهش وزن، عزت نفس پایین، از دست دادن قدرت برنامه‌ریزی و تصمیم گیری در امور، داشتن احساس گناه و سرزنش مفرط خود می‌باشد. علاوه براین عملکرد شغلی و اجتماعی بیمار متاثر از اختلال افسردگی شده باشد و همینطور علائم ناشی از بیماری یا اختلال دیگری و یا سوء مصرف مواد یا دارو نبوده باشد.
آسیب‌شناسی اختلال افسردگی را می‌توانیم از جنبه‌های زیستی، روانی اجتماعی، شخصیتی و پویشی مورد بررسی قرار دهیم. از عوامل زیستی در این اختلال، عصب رسانه‌های(نوروترانسمیترها) نوراپی نفرین، دوپامین و سروتونین، هورون‌های کورتیزول، تیروئید، رشد و پرولاکتین و مشکلات مربوط به سیستم ایمنی و همینطور تغییرات امواج خواب درگیر هستند که فرد با مشکلات ببار آمده از این موارد مبتلا به اختلال شده و باید به روانپزشک مراجعه کند تا تشخیص مناسب داده شود. البته مساله ژنتیک را نیز باید اضافه نمود و در نظر گرفت. دوم عوامل روانی اجتماعی است؛ مشکلات زندگی و فشارهای محیطی که موجب بروز اختلال افسردگی می‌شوند، شرایط تحمیلی(ناکام کننده) همچون از دست دادن عزیزی مثل همسر، فرزند، والدین و .... یا از دست دادن شغل، جایگاه و .... یا فشارهای محیطی وارده به بیمار و موارد بسیاری دیگر اشاره کنیم. فرض کنیم بیمار پیشتر عاشق معشوقی(ابژه معشوق) بوده که قصد و آرزوی وصال داشته اما این وصال بنا بدلایلی ناگهان قطع شده است. یبماری که در کودکی والدی را از دست داده است(بین حوادث کودکی بویژه از دست دان والدین و افسردگی در بزرگسالی همبستگی قوی وجود دارد). همچنین نوع شخصیت نیز می‌تواند در استعداد و بروز افسردگی موثر باشد. شخصیت‌هایی مثل ضداجتماعی، پارانویید و شخصیت‌هایی که سبک فرافکنی دارند و یا برای حفظ خود خشم‌شان را درونی می‌کنند یا شخصیت‌های وسواسی، نمایشی و مرزی بیشتر در معرض اختلال افسردگی هستند. از عوامل پویشی رد پای اختلال افسردگی را باید از دوران کودکی جستجو کرد. اولین ریشه آن به رابطه مادر-کودک بازمی‌گردد(حدود 18 ماه اول زندگی). زمانی که رابطه مادر و کودک دچار آشفتگی شده و با این آشفتگی فرزند احساس ناایمنی نسبت به مادرش پیدا کرده و دلبستگی ایمنی خود را نسبت به مادر از دست داده باشد، مانند رفتار رها کردن فرزند(از غفلت تا مرگ). به همین دلیل است که تاکید می‌شود مادران سه سال اول زندگی کودک را و یا با توجه به شرایط اشتغال بانوان حداقل یک سال اول را مادر در کنار نوزادش باشد و احساس امنیت کامل را به فرزند بدهد. اما وقتی احساس ناایمنی در کودک به وجود آمد بسیاری از تصورات در ذهن کودک شکسته می‌شود و این ناامنی دنیای دهنی کودک را ناامن می‌کند. آرمان‌سازی کودک؛ طرز تفکرش درباره مادرش که او را بهترین و عزیزترین میداند شکسته می‌شود. در واقع با رها شدن فاصله‌ای بین آرمان‌سازی او و انتظاراتش از رفتار عینی مادر به وجود می‌اید و این شکست او می‌شود تنهایی(احساس بی‌پناهی) که موجب کاهش عزت نفس و منبع یاس و ناامیدیش می‌شود(پایه و پناهگاه ناایمن و ناامن). زمانی که نوزاد به دنیا می آید، ابتدا خود را امتدادی از مادر میداند تا زمانی که بین خود و مادر افتراقی قائل می‌شود اما پس از این نیز در ذهنش همه چیز و همه کس را مادرش می‌بیند، دنیای ذهنی او مادرش است و هیچ چیزی برای او برتر از مادر وجود نخواهد داشت. یک سال اول زندگی نوزاد، یک سال امنیت است و اگر ناامنی در این مدت رخ دهد می‌تواند او را به سمت افسردگی سوق دهد(فقدان ابژه واقعی یا خیالی). به همین دلیل توصیه می‌شود مادران در یک سال اول با کوچکترین واکنش و گریه نوزادشان غفلت ننموده و او را در آغوش بکشند تا احساس امنیت کند. در کودکی نیز با رشد ذهنی امر خودبینی ، مقایسه‌ها و ناکامی‌ها می‌تواند موجبات افسردگی را ببار آورد یعنی ناکامی در ایده‌آلیزه کردن‌ها. زمانی که کودک احساس می‌کند دوست داشتنی نیست و یا اینکه احساس کند فقط او باید دوست داشتنی باشد. در بزرگسالی تعارضات درون روانی می‌تواند منجر به افسردگی شوند با تعمیم الگوهای ذهنی پیشین. حال برای صورتبندی پویشی اختلال افسردگی ابتدا به بررسی احساسات پایه و فعال‌ساز (تکانه‌ای که شخص را به حرکت وامی‌دارد) می‌پردازیم؛ تکانه‌ای همچون خشم و یا قاطعیت. به عنوان مثال برای یک فردی اتفاقی روی می‌دهد که دیگری او را تحقیر، توهین، مقایسه می‌کند (یا موقعیت و شرایطی که موجب می‌شود احساس حقارتی در شخص رخ دهد)، بنابراین فرد باید در برابر این احساس (تحقیر) از خود قاطیعیتی نشان دهد و خشم یا عصبانیتش را بروز دهد. اما احساس حقارت، شرم یا گناه(احساسات اضطراب‌زا) یا شرایطی مانع از بروز تکانه و احساس واقعی‌اش می‌شود مثلا ممکن است فرد مقابل یکی از نزدیکان یا بزرگان او باشد دچار احساس متعارض و عاطفه بازدارنده‌ای شود(شرم یا احساس گناه) در نتیجه شخص خشم و ناراحتی خود را یه درون برگرداند(سرکوبی) و در عوض رفتاری متعارض با احساس واقعی‌اش نشان دهد مثل توجیه، انکار، وارونه نشان دادن احساس و ... . مثلاً یک مرد دچار ناراحتی و غم فراوانی باشد (از دست دادن عزیز یا جایگاه) و نیاز به گریه کردن داشته باشد(ابرازگری هیجان با عاطفه فعال همخوان)، اما با این تفکر فراگیر که مرد نباید گریه کند(شرم یا عاطفه بازدارنده)، تمامی هیجانات‌اش را در خود سرکوب می‌کند و بروز نمی‌دهد و اینچنین است که برای این فرد تعارضات درون روانی ایجاد می‌شود. زیرا او نیازمند به ابرازگری هیجانی موافق با احساساتش بوده اما بخاطر شرم یا احساس گناه آنها را سرکوب کرده و مکانیزم دفاعی ناهمخوان و ناپختهای را بکار گرفته است. حال عواطف و احساسات سرکوب شده درون فرد باقی مانده، انسداد ایجاد کرده و در زندگی روزمره و برخورد با دیگران اثر می‌گذارد که یک الگو از رفتارهای ناسازگارانه و غیرانطباقی همچون انزوا و علایم دیگر اختلال افسردگی را موجب شود. از منظر دیگر اختلال افسردگی خشمی است که متوجه خود یا دیگریست و به درون برگشته است. بعنوان مثال فردی کارش یا معشوقش را از دست می‌دهد، به معشوقه‌اش نمی‌رسد. درحالیکه آرمان‌سازی افراد در هر کدام از شرایط اینگونه است که شغل مطبوعش را می‌خواهد، معشوقش را می‌خواهد و حاضر به از دست دادن معشوقش(ابژه‌هایش) نیست. در اینها هسته خودشیفتگی عیان است که همیشه در آرمان‌سازی‌های ما وجود دارد. وقتی فرد به آرمان‌سازی خود نمی‌رسد و دستاوردش با انتظارات ذهنی‌اش فاصله دارد، طبیعتا دچار خشم می‌شود و خشمی که ابتدا متوجه بیرون (ابژه بیرونی) است. خشم از شخص معشوق یا موقعیت و شرایطی که باعث شده به معشوقش نرسد یا ابژه‌ای را از دست بدهد، همینطور خشم از مادر یا پدری که او را رها کردند و همسری که او را رها کرده است(خودشیفتگی). حال زمانی که فرد نتواند خشم و عصبانیت‌اش را متوجه دیگری یا ابژه موردنظرش بکند(نرسیدن به آرمان یا همان خودخواهی‌اش همراه با دیدی امیخته از عشق و تنفر)، آن شخص یا موقعیت را درونی‌سازی می‌کند. یعنی فرد یا موقعیت مورد خشم را در درون خود احیا می‌کند (درونی‌سازی ابژه) و با برگرداندن خشم به درون خود در واقع خشم را به آن ابژه مورد می‌رساند. البته این گفتار در مورد خود نیز می تواند صادق باشد که چرا خود (درونی) اینقدر بی‌کفایت هست و شخص در پی تحقیر و تخفیف خود برآید که این نیز مریوط به همان خود آزمانی‌سازی یا خوشیفتگی می‌شود. باری در هرحال خشم معطوف به خود می‌شود. در مورد موضوع خودکشی نیز اینگونه است؛ خشم سنگین به ابژه در نهایت به خود رسیده؛ بیمار خود را نمی‌کشد بلکه با این کار دیگری را مجازات می‌کند و خودکشی دگرکشی است. حال پیرو همین فرمول به بررسی مثالی در خودکشی نوجوانی می‌پردازیم. نوجوانی با عدم پذیرش دانشگاه و رد در قبولی کنکور دست به خودکشی می‌زند. آرمان سازی نوجوان قبولی در کنکور و رفتن به دانشگاه است و زمانی که به این خواسته نرسد من آرمانی خود را مورد تهدید قرار می‌دهد. او نسبت به موقعیت، شرایط ؛ دانشگاه و کنکور و خود دچار خشم می‌شود در اینجاست ابتدا موارد موجب ناموفق بودن را درونی می‌کند و سپس خشم را به درونش برمی‌گرداند. در موضوع تهدید به خودکشی مواردی را باید در نظر گرفتدر موضوع تهدید به خودکشی مواردی را باید در نظر گرفت؛ معمولا شیوع چنین تهدیداتی در مبتلایان به اختلالات شخصیت بیشتر دیده می‌شود. در خانم‌ها تهدید و در آقایان اقدام وعمل بیشتر است. در سنین حدود 18 سالگی بخاطر خطرپذیری بالا احتمال بیشتری باید داد و باید توجه بیشتری نسبت به این خطر داشت. همچنین در این باید بررسی کرد که آیا سبک دفاعی نوجوان تهدید به خودکشی کردن است، آیا برای بار اول و با قاطعیت حرف از خودکشی می‌زند. لازم است هر گونه صحبت و ادعایی در مورد خودکشی بررسی و پیگیری شود. در واقع لازم است والدین به سادگی از کنار چنین مساله‌ای رد نشوند و اگر فرزندشان تهدید به خودکشی کرد آنها حرف او را جدی بگیرند. اگر نوجوان زمینه افسردگی داشته باشد لازم است که صحبت او در مورد خودکشی بسیار جدی گرفت و با روانپزشک و روانشناس در میان گذاشته شود تا پیشگیری های لازم انجام شود و در صورت لزوم بستری صورت گیرد. پژوهش، تخصص و تجربه نشان می‌دهد که ترکیب دارودرمانی و رواندرمانی مفید و موثر واقع خواهد شد. اما اگر بیمار تنها متکی به یک درمان مثلا دارودرمانی شود و فقط بخواهد خود را از طریق دارو آرام کند در واقع به همان مثالی می‌ماند که دست و پای کودکی را ببندیم و بگوییم که بینید که چقدر آرام است؛ در حالیکه آرام نیست بی‌تفاوت است یا ناگزیر شده است. وقتی شخص تنها متکی به دارو شود، این خود شخص نیست که عمل می‌کند، بلکه داروها هستند که سیستم را کنترل و هدایت می‌کنند و در واقع شخص را آرام نمی‌کنند بلکه او را خاموش (سایلنت) می‌کنند به طوری که مثلا از صبح تا بعد ظهر (دوره اثرگذاری دارو) به طور کامل بیمار بی‌تفاوت است و فکر می‌کنند که آرام است. زیرا ریشه اختلال، کارکرد اختلال، معنای اختلال بررسی و مکشوف نمی‌شود،
حال در این مبحث به دارودرمانی و تحریک عصبی، نوردرمانی و رواندمانی‌ها می‌توانیم اشاره کنیم. ابتدا به این نکته می‌پردازیم که گاهی یکی از مشکلات بیماران مبتلا به اختلال افسردگی کندی حرکتی است که باعث می‌شود به خاطر شدت ضعفی که دارند تحمل و ظرفیت اینکه به روانپزشک و مشاور مراجعه کنند را نداشته باشند و حتی در مصرف داروهای‌شان و یا رواندرمانی‌شان سستی و کوتاهی نشان دهند، نادیده بگیرند و یا مقاومت کنند. در چنین شرایطی وظیفه خانواده و مراقبین است که بیمار مبتلا به اختلال را نزد روانپزشک و روانشناس برای دارودرمانی و رواندرمانی ببرند تا در صورت لزوم آنان بستری شوند. یکی دیگر از مشکلات بیماران افسرده توهم و هذیان‌هایی است که آنها تصور می‌کنند که هیچ مشکلی ندارند و نیاز به مراجعه به روانپزشک یا روانشناس نیست. در مورد نظافت شخصی خود کاملا بی تفاوت می‌شوند. ممکن است بدون اینکه غذای کافی بخورند احساس چاقی کنند و توهم چاقی داشته باشند در حالیکه لاغرتر از نرم هستند. بنابراین لازم است که خانواده در مورد علایم افسردگی یک سری اطلاعات داشته باشد تا بتوانند به بیمارشان که دچار چنین مشکلی شده کمک کنند. ممکن است در مواردی به دلیل عدم آگاهی، ارزش‌ها و یا مسایل سیستمی خانواده (خیلی وقتها خانواده ها نیاز دارند که یک نفر جورکش و بلاکش زندگی‌شان باشد و بیمار افسرده برای خانواده کارکرد داشته باشد) به فرد مورد نظر کمک نرسانند. حتی در مواردی ممکن است خود بیمار مبتلا به اختلال افسردگی یک سری منفعت‌هایی در افسردگی داشته باشد (مثل کمک نکردن در کارها و مدرسه نرفتن در بچه‌ها، پاسخگو نبودن و ....) و او به این خاطر به اختلال افسردگی نیازمند باشد و برای بیمار افسردگی کارکرد داشته باشد. در دارودرمانی، روانپزشک پس از تشخیص برای بهبودی از داروها، گاهی تمرینات ورزشی و نوع تغذیه و .... استفاده می‌کند که سطح عصب رسانه‌ها (نوراپی نفرین[مثل دزپیرامین، نورتریپتلین و ...]، دوپامین[مثل بوپروپیون، کلومیپرامین، ترازودون] و سروتونین[مثل سیتالوپرام، فلوکستین، فلاکسامین، پاروکستین، سرترالین و ...) ترکیبی[مثل امی تریپتلین، داکسپین، ایمیپرامین] مختلط[مثل ونلافاکسین]) هورمون‌ها(مثل تیروئید، کورتیزول و ...) را به حد نرمال و لازم برساند و از این طریق افسردگی کاهش، رفع و بهبودی حاصل گردد. البته داروها با در نظر گرفتن شرایط سن، جنسیت، سوخت و ساز، متابولیزم، مقدار، عوارض و .... از سوی روانپزشک تجویز می‌شوند. هرچند افسردگی از جمله اختلالاتی است که از لحاظ عصب شناختی و زیستی دارو در درمان آن نقش مهمی دارد اما یک نکته اساسی را بیمارانی که بدون مراجعه به روانپزشک خوددرمانی و خودتجویزی می‌کنند در مورد کاربرد برخی داروهای سروتونینی(مثل فلوکستین که رواج بسیار شایعی یافته است) باید هوشیار و آگاه باشند. می‌دانیم که یکی از محورهای مهم زندگی زناشویی رابطه جنسی زوجین است. در زمینه تمایلات جنسی، افزایش دوپامین و کاهش سروتونین موجب تمایل جنسی می‌شود. بیمار مبتلا به اختلال افسردگی که با تجویز خودش به داروی سروتونینی متکی می‌شود با مصرف این داروها با افزایش سطح سروتونین به همان شیوه که شرح شد ممکن است بهبودی یابد اما مصرف این داروها (سروتونینی) در درازمدت بطور خاموش روابط جنسی زناشویی زوجین را تحت تاثیر قرار می‌دهد، یعنی میل جنسی را به حداقل می‌رساند و یا به مدت مدیدی متوقف می‌کند و در انتها همین مساله موجب جدایی عاطفی و زناشویی و مخاطرات بعدی می‌شود.
در مبحث رواندرمانی به دو نوع، رواندرمانی‌پویشی و رواندرمانی‌گروهی (خانواده‌درمانی و گروه‌درمانی) می‌پردازیم. ابتدا به این سوال بپردازیم که در رواندرمانی فردی؛ روانپویشی چگونه افسردگی صورتبندی می‌شود؟ پیشتر ذکر کردیم زمانی که در کودکی اتفاقات آسیب‌زا برای بیمار رخ داده، مواردی که منجر به اختلال افسردگی می‌شود را تجربه کرده و آن اتفاقات آسیب‌زا در ذهن مانده است (مثلث تعارض[اصل اضطراب فروید]؛ واقعه آسیب‌زا تکانه و احساساتی را برای ابرازگری در بیمار بالا آورده[خواسته Id]، اما بیمار بخاطر عواطف اضطراب‌زا (بازدارنده) آن تکانه (اصلی و واقعی) را سرکوب کرده[خواسته Super ego] و مکانیزم دفاعی ناپخته و غیرانطباقی ابراز شده است[خواسته Ego]). سپس به همین سبک و صورت در زندگی روزمره بیمار با اتفاقات ناگوار برخورد می‌کند(سبک زندگی بیمار همان نوع مکانیزم‌های دفاعی هستند). همین اتفاقات بطور ناخودآگاه یادآور همان مواردی و به شیوه همان سبکی است که در ذهن بیمار(ناخوداگاه) از کودکیش به جای مانده و کم‌کم شدت می‌گیرد و بیمار دچار علایم افسردگی می‌شود. حال در فضا و هنگامه‌های روان‌درمان پویشی چه اتفاقی بین بیمار افسرده و درمانگر می افتد که بتواند منجر به بهبودی شود؟ در واقع اتفاقی که اینجا رخ می‌دهد این است که شرایط فضا و هنگامه‌های جلسه و درمانگر همان شرایط را به وجود می آورند(مثلث بینش و انتقالات جلسه و اصل تکرار فروید) با این تفاوت که در اینجا امنیت و پیوندی وجود دارد که بیمار می‌تواند بلاواسطه و بدون هیچ‌گونه عاطفه اضطراب‌زا و بازدارنده‌ای همچون ترس یا شرم، هیجان و عاطفه واقعی درونی‌اش را ابراز و با درمانگرش تجربه کند اما با پیامدی متفاوت(اصل تجربه هیجانی اصلاحگر الکساندر) و نکته مهم‌تر اینکه این فضای امن اجازه می‌دهد تا بیمار به ابرازگری هیجان تنظیم شده و بهینه خود برسد. در گذشته بیمار تکانه‌ای را در وجودش داشته که سرکوب شده و درونریزی و درونی‌سازی (ناخودآگاه) کرده زیرا بیمار هرگاه سعی کرده عاطفه واقعی درونی را نشان دهد از ترس اینکه منبع تهدیدی برایش به وجود بیاید و یا امنیت خود را از دست بدهد و طرد گردد، از این کار منصرف شده است. بعنوان مثال ممکن است بیماری که درکنکور قبول نشده با برونریزی عواطف واقعی‌اش، احساس طرد شدن در محیطی ناامن به سراغ او آید. در بیماران درون‌گرا و کمال‌طلب چنین احساسی بیشتر دیده می‌شود. زیرا اینگونه افراد همیشه ترس از مورد قبول واقع نشدن و پذیرفته نشدن را دارند و وقتی شرایطی متعارض با خواسته آنها پیش می‌آید دچار ترس از طرد شدن و عدم امنیت خواهند شد، این مورد در بیماران مثل خودشیفته هم صدق می‌کند که در مورد خودشان یا ابژه‌های‌شان بصورت اغراقی ایده‌آل‌سازی کرده و می‌کنند که در رواندرمانی باید بصورت ملایم ناکامی بهینه رخ دهد. امری که از جانب درمانگر زمینه‌ساز بهبودی می‌شود این است که فضای امنی را بوجود می‌آورد تا بیمار بتواند عواطف سرکوب شده را بدون احساس عدم امنیت و احساس طرد و بدون نیاز به سرکوبی مجدد با ایجاد پیوند و دلبستگی امن هیجان واقعی خود را ابراز نماید. چگونه این شیوه موجب بهبودی می‌شود؟ از نظر عصب شناختی، هر هیجانی که در ذهن ما سرکوب شود یک انسداد در نیمکره راست مغز بوجود می‌آورد. در نتیجه این انسداد هیجانی اختلالاتی همچون افسردگی می‌شود. در روانپویشی وقتی زمینه امن و ایمن مهیا می‌شود که بیمار بتواند عاطفه و هیجان واقعی خود را همانگونه که هست تجربه کند، مکانیزم‌های دفاعی ناپخته را رها کرده و آنها را ترک می‌کند و این باعث رفع انسدادهای هیجانی و بهبودی آن می‌شود. به عنوان مثال: بیماری که عزیزی را از دست داده، ممکن است نسبت به شرایط،موقعیت و آن شخص دچار خشم باشد اما آن خشم در بیمار سرکوب و درونی‌سازی شده است. در روانپویشی زمینه فراهم می‌شود تا بیمار بتواند دوباره همان مساله را به صورتی دیگر(تجسم هدایت شده و یا انتقال با درمانگر) تجربه کند. یعنی درمانگر در نقش عزیز از دست داده قرار گیرد و آن خشم را بطور ناخودآگاه نسبت به عزیزش تجربه کند(دراینجا خود عزیز یا جایگاه درمانگر است)، بدون اینکه بخواهد چیزی را در خود بریزد، شروع به تخیله احساسات خود و برونریزی کند (با گریه کردن، فحش دادن، فریاد زدن و....). در واقع چیزی که باعث افسردگی شده خشم بیمار بوده است. با تخیله خشم، ذهن باز می‌شود و انسداد ذهنی بیمار برداشته می‌شود و این را با درمانگر خود تجربه می‌کند تا به سطح بهینه، تنظیم شده و قابل کنترل برسد(نسبت به شرایط هم حساسیت‌زدایی و هم حساسیت‌زایی تدریجی رخ می‌دهد). در کل تخیله انرژی و رفع انسداد ذهنی بیمار توسط درمانگر از دو راه امکان پذیر می‌شود، یکی بیمار با درمانگر خود احساس نزدیکی کند و مساله پیش آمده را با درمانگر خود تجربه کند(ایجاد انتقال)، دوم اینکه درمانگر شرایطی را به وجود آورد که فرد تجسم‌سازی(هدایت‌شده) کند. یک نکته اینکه بیمار به تنهایی نمی‌تواند چنین مشکلی را حل‌وفصل نماید زیرا آسیب‌ها و بیماری‌ها در رابطه و تعامل با دیگری پیش می‌آید به همین خاطر رفع و بهبودی آن نیز باید در یک رابطه بویژه رابطه درمانگر متخصص، صلاحیتدار و قابل اعتماد باشد. در واقع در جلسه درمان شخص آسیب‌ها و خشم‌های خود را بالا می‌آورد و باید بدرستی هدایت شود که هم تخلیه بهینه صورت گیرد و هم اینکه به دیگری آسیب نزنند. بنابراین بیمار نمی‌تواند با هر کسی به حل‌وفصل مشکل و آسیب خود بپردازد زیرا دیگران خود تعارضاتی درونی دارند که ممکن است همان تعارضات‌شان را ناخودآگاه روی بیمار بالا آورده و اینگونه علاوه بر اینکه بهبودی برای بیمار رخ نداده مشکل و آسیب او نیز دو چندان می‌گردد و به خود و بیمار آسیب بیشتری برسانند. ازینرو بیماری و اختلالی که امر تخصصی است باید با متخصص در میان گذاشته و پیگیری شود. در آخر می‌خواهم امری را مطرح کنم. آیا دنیا همانی است که ما تصور می‌کنیم یا تصورات ما همان دنیاست؟ آیا ما باید به علائم واقعی بیمار افسرده توجه کنیم یا به دنیای ذهنی بیمار افسرده توجه کنیم؟ آیا ما باید به وضعیت و شرایطی بوجود آورنده علائم افسردگی توجه کنیم و یا به تصورات ذهنی بیمار افسرده نسبت به شرایط و نگاهی که به دنیا دارد؟ گاهی از منظر ما مبحثی مثل افسردگی مساله‌ای مهم و معناداری در زندگی بیمار است. بنابراین باید بررسی کنیم که در تصورات بیمار افسرده چه اتفاقاتی رخ داده است. درمانگر باید دنیای ذهنی بیمار را بطور تحلیلی ترجمه، تفسیر، تعبیر و معنا کند و پیگیر باشد که بیمار با افسردگی‌اش چه منظوری دارد و چه چیزی را می‌خواهد برساند. درمانگر باید ورای قضاوت، ورای درستی و غلطی، ورای ارزش‌گذ‌اری باید به مراجع بپردازد و دنیای ذهنی او را در نظر بگیرد، بنگرد و با آن همدلی کند، خود بیمار شود و هیجانات را ذهنی تجربه کند. گاهی یک مراجع می‌خواهد غلطی و انحرافی بودن را در ذهنش تجربه کند، درمانگر باید فضا را برای او مهیا کند. گاهی مراجع نیاز دارد که در موقعیتی افسرده باشد و مکانیزم‌های ابرازی افسردگی در شرایطی ممکن است کارکرد داشته باشند. در مجموع درمانگر باید به مراجع فرصت تجربه خود حتی اگر افسردگی باشد را بدهد، نسبت به بیمار محافظ و نگهدارنده باشد و اینکه آینه تمام نمای وجود بیمار باشد تا بیمار بتواند خود واقعی‌اش را در آن آینه عمیق و کنکاش‌وار بنگرد. این را هم اضافه کنم، گرچه رواندرمانی رویکردهای مختلفی دارد و برخی معقتدند که فکر دچار مشکل شده و باید اول فکر و شناخت درست شود، که این مقوله‌ای سبکی است زیرا هم اینکه سیستم ناخودآگاه است و بیمار به زبان افسردگی صحبت می‌کند که نیاز به تعبیر و تفسیر دارد و دوم باید بدانیم که از لحاظ عصب شناختی، هیجان مقدم بر تفکر و شناخت است، پس در درجه اول نیاز است که هیجانات فرد بررسی، ترجمه، معنایابی و حتی بصورت پویشی تخلیه شود تا انسدادهای ذهنی بیمار برطرف شود تا در آخر بیمار بتواند با ذهنی باز به درمان از طریق تفکر و شناخت بپردازد. یک مورد دیگر اینکه باید مراقب باشیم که حزن را با اختلال افسردگی اشتباه نکنیم. حزن از نقص و کمی نیست بلکه از آگاهی است. کسی که می‌فهمد در دنیایی زندگی می‌کند که بر اساس اصل غفلت سرشته شده و سر و رازش بر بازار خرفروشان است، در بازار خرفروشان، خری که به ده تومن هم نمی‌ارزد را در صحبت به قیمت دو هزار و سه هزار معامله می‌کنند و .... حال این شخص دچار حزن می‌شود؛ در واقع فهم او گاهی در قبض و گاهی در بسط می‌رود. آگاهی تیغ دولبه است که گاهی با خود حزن‌آور است و گاهی طربناک. در همین حال گاهی فردی غم و حزنی در خود دارد که با دیگری نمی‌تواند مطرح کند و این فضای رواندرمانی است که باید این فضا را بوجود آورد تا هر کسی راحت بتواند خودش را تجربه کند.
در مبحث آخر می‌پردازیم به گروه‌درمانی(درمانی برای روابط بین‌فردی). اگر بیمار بخواهد تنها به صورتی فردی درمان بگیرد، شاید در درمانی‌های فردی(دارودرمانی و رواندرمانی) بهبود یابد اما این که بخواهد به اجتماع برود و به صورت جمعی با افراد برخورد داشته باشد، ممکن است اشکالاتی ایجاد نماید(انسان جانور اجتماعی-فرهنگی است). بنابراین بهترین درمان برای اختلالات بویژه افسردگی این است که سه مورد دارودرمانی، رواندرمانی، گروه‌درمانی در کنار یکدیگر و ترکیبی پیش بروند. بیمار از روانپزشک دارو دریافت کند، با روانشناس به مشکلات و تعارضات درونی بپردازد و سپس با در گروه‌درمانی خود را به پذیرش مقتضیات اجتماعی بصورت واقع‌بینانه به همراهی سلامت روانی برساند. بعبارتی بتواند به سلامت از دایره اختلال خارج شود. در گروه بنا به مقتضیات فراهم شده درک، همدلی مناسب است زیرا هدف و مساله اعضاء اشتراکی است. گروه‌درمانی‌ها معمولا بین 8 تا 12 نفر عضو می‌پذیرند که همگی دچار اختلالات همگن هستند و براساس هدف مشترک(مثلا دراینجا بهبودی و معنایابی افسردگی) تجارب خود را تا جایی که امنیت‌شان اجازه می‌دهد با یکدیگر مطرح، تجربه و معنا می‌کنند. در واقع مهم این است که آنها در جامعه کوچکی زندگی می‌کنند که می‌توانند خود را با هر یک از اعضاء گروه در یک موضوع تجربه کنند و خودشان را در آیینه دیگری ببیند. هر چه فضای این جامعه کوچک امن تر، نگاه در هر آینه(آینه دیگری) عمیق‌تر خواهد بود و در نتیجه بیمار بسلامت می‌تواند خود را به صورت تدریجی وارد جامعه بزرگتر کند بدون احساسات اضطراب‌زا و آسیب‌زا. هنگامی که بیمار در شرایط گروه درمانی قرار می‌گیرد اعتماد به نفس و عزت نفس او افزایش پیدا می‌کند، می‌تواند خود را به اعضاء گروه تعمیم می‌دهد یعنی خود را در دیگری تجربه کند و همینطور دیگر را در خود تجربه کند. تجربیات و اقعی که دنیای بیرون را خواهد شناخت و دراینباره به دانش جمعی خواهد رسید. خود را با اعضایی می‌بیند، درک می‌کند، که همانند خود او هستند و احساس همدلی و درک شدن را تجربه می‌کند و این‌را برمی‌گرداند به هم‌قطارانش. دیگرانی را کنار خود می‌بیند که با او درد مشترک دارند و او را به خوبی درک می‌کنند و با او همدلی و همدردی می‌کنند. اتفاق بعدی که رخ می‌دهد این است که در این فضای امن فرد می‌تواند آرام آرام برونریزی هیجانی انجام دهد که دقیقا نقطه مقابل درونریزی فرد در حضور دیگران بوده است. در آخر در گروه بیمار به تعادل سازی و بهینه‌سازی نیز خواهد رسید. از دیگر اثرات گروه‌درمانی این است که بیمار می‌تواند این رفتار بهینه را از سوی اعضاء شاهد باشد و خود نیز به رفتاری متعادل دست یابد. می‌تواند احساساتش را به شیوه‌ای بیان کند که نه درون خود بریزد و نه چنان برونریزی که باعث آسیب به خود و دیگری شود و به مرور زمان از گروه وارد اجتماع شود.
مصطفی محمودی قهساره
مرکز مشاوره کیمیا
